心臓血管手術が必要と告げられた方に

虚血性心疾患コレステロール不整脈弁膜症|心臓血管手術が必要と告げられた方に|SAS睡眠時無呼吸症候群

Q病気についての理解を

虚血性心疾患虚血性心疾患

 心臓の筋肉(心筋)に必要とされる血液が流れなくなった状態を指します。言って見れば心臓の酸欠状態です。一般的には、心臓の血管(冠動脈)が動脈硬化により狭くなってしまった状態をいい、運動時に心筋に必要とされる血液が流れなくなり、胸の痛みや圧迫感、場合によっては息切れとして感じ、心電図に変化が出ます。一時的なものであれば狭心症ですが、心筋細胞が一部壊れた状態になってしまうと心筋梗塞です。冠動脈には、心臓の表面を走る3本の主な枝があります。左の前を走る左前下行枝、後を走る左回旋枝及び右冠動脈です。どの枝が、どういう状態であるのか、主治医の説明をよく聞いて理解してみてください。

心臓弁膜症心臓弁膜症

 心臓には4つの部屋があります。全身から心臓に戻ってくる酸素の少ない黒い血液(静脈血)は、まず部屋のひとつの右心房に入ります。静脈血は右心室という部屋に入り、肺に送られます。肺で酸素を取り込んで赤くなった血液(動脈血)は、左心房から左心室を経由して大動脈から全身に送られます。この血液の流れが一定の方向(一方通行)になるように各々の部屋の出口の扉が規制しています。この扉が弁膜です。扉の動きが悪くなると出口が狭く(狭窄)なり、血液が通りにくくなります。扉が閉まらなかったり、壊れてしまうと逆流(閉鎖不全)が起こります。最近では減少傾向ですが、子供の頃に、リウマチ熱にかかったことのある人のリウマチ性弁膜症は、僧帽弁、大動脈弁、三尖弁に異常をきたします。

先天性心疾患先天性心疾患

 生まれた時にすでに持っている心臓病を指します。多い病気は、心臓の4つの部屋の壁(中隔)に、生まれた時から穴があいているような状態で、左右の心房壁に穴があいていれば心房中隔欠損症、心室壁に穴があいていれば心室中隔欠損症です。血液の流れの一方通行が守られていない状態ですので、心臓に余分な負担がかかっています。

心臓腫瘍

 心臓に発生してくる腫瘍はほとんどが良性で、多く発見される腫瘍は、粘液腫(平滑で不規則に固まった状態の腫瘍)です。本来、良性ですので転移したりしませんが、大きくなると血液の流れを妨げたり、一部がちぎれ飛んだりして、他の血管を閉塞したりします。
 まれに、悪性腫瘍がありますが、病理の専門医と相談の上、治療にあたります。悪性リンパ腫など全身的な血液病のこともあります。診断を受けたら、腫瘍のある場所や危険性について理解してください。

Q心臓血管手術の現状について

 心臓手術は、20世紀後半に著しく進歩し、安全に手術が出来るようになりました。技術的には、心臓を止めている時に全身へ血液を送る人工心肺技術と、一定時間ですが安全に心臓を止める方法(心筋保護法)が進歩したことによります。当院では、常温で、より生理的な状態に近い拍動流ポンプを開発して使用し、各主要臓器(脳、腎臓など)の血流を確保する事に努めています。また、心筋保護法は、4時間半を越える心停止時間まで対応出来るようになりました。これにより、時間がかかる手術にも取り組めるようになりました。
 一般に、心臓手術での生命の危険率は凡そ5%前後(当院では2014年手術死亡率0.7%)ですが、病気の状態、手術内容、患者さんの体力等で、変わります。患者さんの持っている危険因子に応じて、低侵襲手術(体に負担のかからない手術)、人工心肺を使わない心拍動下での冠動脈バイパス術も行っています。今まで危険率が高く、手術出来なかった患者さんにも手術が可能になっています。
 心臓の手術は、心臓の状態をよくする手術です。より快適な生活をするための、越えなければならない“ひと山”と理解してください。“ひと山”越えた後は、手術前より良い状態が得られるよう、スタッフ一同、協力してあたっております。
 心臓手術には費用がかかりますが、手術を受ける際に、国または地方自治体から医療費負担に対する援助が受けられます。身体障害者福祉法による身体障害者認定を受けますと、東京都在住のかたは3級以上で、東京都心身障害者医療費助成制度“通常マル障”で援助が受けられます。4級または東京都以外にお住まいのかたは、“更生医療”の申請が必要です。 “更生医療”の手続きが必要な場合は、手術前に済ませておく必要があります。これらは、あくまでも自己申告制ですので、めんどうな部分もありますが、検討することをお勧めします。

Q心臓血管手術と輸血について

1.輸血の問題点

 現在我が国では日赤の名前で知られている日本赤十字社が、皆様のご協力(献血)を得て輸血用製剤(保存血、濃厚赤血球液、新鮮凍結血漿、濃厚血小板液など)を作製しています。そのため多くの患者さんが等しく輸血治療を受けることが可能となり、救命ひいては社会復帰可能となっています。しかし、一方では輸血による副作用が社会問題化(エイズ・肝炎など)したのも御存知のところだと思います。輸血は、出血などで体液が失われた時に医学的判断に基づき臓器機能維持・救命のため“やむを得ず”行う治療法であることを理解していただいた上で、輸血治療の現状と問題点ついて簡単にご説明いたします。

感染

 現在は、血液を介する感染症(エイズ、肝炎など)の予防のために、すべての検査に合格した日赤献血血液製剤を用いています。日赤で用いる血液は27項目の検査に合格していますが、この中に献血者が感染直後で検査が陽性にならない時期(ウィンドウ・ピリオド=ウィルス抗体が検出出来ない時期)に採血された血液が含まれる可能性は否定出来ません(1997年4月、エイズウィルス抗体スクリーニングを開始して以来、初めて感染が確認されました)。あくまで可能性ですが、輸血パック中にHIVウィルスの存在する可能性は2,000万~4,000万本に1本、C型肝炎ウィルスは10万本に1本、と推測されています。また、いくら厳重に検査しても、現在検査方法が確立していないウィルスや未知のウィルス(当然、検査方法も不明)に対しては当然無効であり、100%確実に感染予防が可能な検査法は現在あり得ません。

輸血による移植片対宿主反応(GVHD:Graft versus Host disease)

 輸血は心臓移植・腎臓移植・骨髄移植などと同じく、臓器・組織移植術の一つであり、ABO式の血液型が適合していても免疫反応が生じることがあります(拒絶反応)。この中に輸血による移植片対宿主反応(一般的にGVHDとよばれます)があり、発症すると救命率の低い病態です。これは輸血した血液のリンパ球が、輸血を受けた患者さんの体内で患者さんの細胞を攻撃する現象ですが、輸血血液を放射線照射する事で予防可能です。GVHDの発生頻度は、輸血パック1つ当たり10万~20万分の1と言われています。

アレルギー・ショック

 血液型が合致していても、輸血によりアレルギー反応 (じんま疹・溶血(赤血球が破壊される現象)など)を生じる場合があります。ひどいとショック状態(アナフィラキシーショックと言います)になることもあり得ます。これらアレルギー反応の発生は事前の予測が難しく、発生後の適切な対応が大切です。

2.対処方法

 上記のような副作用を避けるために、以下のような対策を当院では採っています。

  1. 出血量を少なくし、不必要な輸血は行わない →
    GVHDの発生頻度が下がります。
  2. 自己血輸血を極力行う →
    無輸血手術の確率が高くなります。
  3. 血縁者からの輸血はしない →
    家族の方からの輸血はGVHDの発生する確率が高くなり危険なことが判っています。
  4. 新鮮血輸血をさける →
    今までも極力保存血を使用しました。
  5. 輸血用血液の放射線照射 →
    リンパ球を抑制し、GVHDの発症を予防します。
自己血輸血

 前述のように、日赤の献血血液(他家血)輸血に伴う危険性を避けるには、『手術前に自分の血液をとっておき(自己血貯血)、手術中・手術後に輸血の必要が生じた際、自分の血液を輸血する(自己血輸血)』のが有効です。
 ただ、自己血貯血をしたら他家血輸血の可能性が100%無くなるかというと、そうではありません。心臓血管研究所付属病院では1988年6月より術前自己血貯血を開始しました。手術成績の向上とともに日赤の血液を輸血しない割合が高くなっています。

自己血輸血の方法と問題点

(A)方法と期間
 自己血貯血を行うに当たり、いくつか考慮しなければならない点があります。

  1. 貧血の有無:貧血の患者さんは治療してからでないと採血できません。貧血の程度によっては貯血が不可能な場合もあります。貧血の治療法には造血剤の服用、造血ホルモン(エリスロポエチン)の注射などがあります。貯血の経過中に貧血が進行した場合も(ヘモグロビン濃度が低くなったら)造血ホルモンの注射を行います。
  2. 保存期間:採血した血液の保存期間は3週間です。これは自己血も日赤の献血血液も同じです。したがって手術日よりさかのぼって計画的に貯血を行います。
  3. 貯血の頻度:原則として、1週に1回400mlの採血を行います。体格が小さいと、200~300mlとなる場合もあります。
  4. 貯血量:上記の制約から、計3回で1200ccの貯血が目標です。もちろん、体格や貧血の程度で、600ml~1200mlの幅ができます。
  5. 外来貯血:原則は、外来通院していただきながら(通常は、術前検査も行いながら)貯血します。もちろん、入院して貯血する場合もあります。
  6. 一般的注意:十分な睡眠と食事をとるようにしてください。採血時にふらつき・めまい・狭心痛を起こされた方が少数おられます。エリスロポエチンの副作用は極めて少ないといわれていますが、一過性の血圧上昇、身体の熱くなる感じを訴えた患者さんがいらっしゃいました。採血後は、しばらく安静にしているようお願いします。
    なお、貧血のためにすぐには採血が出来ない場合、時間をかけて貧血を改善してから、手術の準備に入ることがあります。この場合、待機期間が長くなります。

(B)自己血採血ができない場合
 手術を早い時期(緊急手術など)に行わなければならない患者さんの場合など、自己血貯血が出来ないことがあります。この場合でも、できるだけ他家血輸血を避ける努力をいたします。
 その方法としては、

  1. 手術室で採血する希釈式自己血輸血
  2. 術中の出血した血液を洗浄して輸血する術中回収式自己血輸血

などで、自己血貯血なしでも無輸血で手術出来る可能性(約50-60%)があります。しかし、輸血しないことが生命に関わると判断された場合は、放射線処理した日赤献血血液を輸血させていただきます。こういった際の輸血には、日赤での検査に合格した血液を使用するのが、現時点では最も安全な方法です。

日赤献血血液の輸血をうけた場合は?

 前に述べた様に極めて稀なことですが、他家血の輸血後はウィルス感染の可能性を否定できません。厚生省は輸血後、概ね2ヶ月の時点でエイズウィルス・肝炎ウィルスのスクリーニング検査を受けることを勧めています。検査も保険適応になっていますので担当の医師が忘れていたら申し出てください。結果についてはプライバシー厳守で対応させていただきます。陽性結果がでた際はさらに確認のための検査が必要になりますので、ご相談させていただきます。

輸血同意と拒否

 輸血は出血した際に必要な治療ですので、手術前にご同意をいただだいております。また、出血による重大で、生命危険が及ぶような合併症を避けるために緊急で輸血を行うことがありますので、ご理解お願い申し上げます。
 また、何らかの理由にて、輸血を拒否したい場合は、あらかじめ御相談ください。